事前の葬儀相談フォーム

現時点での回答可能な範囲でご記入いただければと思います。書きたくないところや書きにくいところ、質問の意味がわからないところは空欄のままで結構です。ご相談者の状況に応じ段階をおいながら徐々に整理していきますので問題ありません。
　なお、送信された個人情報について、センターは葬儀社紹介以外の用途に使用いたしません。また、ご相談者の許可なくセンター外の第三者（例えば葬儀社）に情報を漏らすこともありません。（メール内容はＳＳＬ送信により保護されています）

ご相談者について
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お電話番号
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ご対象者について
お名前
ふりがな
ご相談者との関係
ご住所
状況・状態
病院名
（入院中の場合）
ご葬儀について
どのような葬儀を ご希望ですか（規模）







宗教はお決まりですか




選択肢としたい斎場はありますか
（例）かわわき南部斎場、自宅・・
ご予算 万円
宗教者への謝礼、香典返しは除く。
予想会葬者数 家族・親族人数、約 人
その他会葬者数、約 人
菩提寺
（所属宗教団体）
宗派
宗教者の紹介
病院等からの搬送
搬送先
全体的な質



検討したいと考える葬儀社はありますか。あればその理由もお聞かせください。
ご要望や心配点、不安点などあればお書きください
ご希望の連絡方法（センターからご相談者へ）
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